수술해선 안될 환자

Recognition of the patient unsuitable for aesthetic surgery

 

Mark Gorney, MD,

Aesthetic Surgery Journal, November 2007

 

모든 외과적 시술 과정에서는 이득 대비 위험도(risk/benefit ratio)를 따지게 되며, 미용외과의들에게는 환자의 이 위험도를 평가하는 것이 특히 중요하고 복잡한 책무가 된다. 어떤 이가 미용수술을 원할 때, 집도의가 보기에 환자가 그 시술을 필요로 하고 적절한 동기가 있으며 시술의 위험도를 이해한다면 긍적적인 결과를 예상할 수 있다. 반면, 의사가 보기에 환자의 신체적, 심리적 조건이 시술의 내용에 걸맞지 않거나 직감적으로 ‘아니다’란 생각이 들 경우에는 시술을 하지 않는 편이 낫다. 만약 의사가 좋은 적응이 안되는 시술을 감행할 경우 시술의 성공여부에 관계없이 환자의 불만족과 분쟁을 낳을 수 있다.

 

미용외과의와 정신과의사들간에는 다양한 정신질환의 경우, 비록 경도의 소견을 보이는 환자일지라도 미용수술의 좋은 대상이 되지 못한다는데 거의 이견이 없다. 불행하게도 이들 환자의 대부분은 ‘병명의 라벨’ 없이 ‘어두운 표정으로’ 진료실에 들어서게 된다. 각고의 노력끝에 임상적 ‘경지’에 다다른 많은 의사들이 사람을 다루는 일 보다는 그들의 지식과 기술을 유지하는데에 주로 신경을 쓰게 된다. 따라서 그들은 종종 시술후 즐거워할 환자와 시술의 성공여부와 상관없이 불만스러워할 환자를 구별하지 못함으로써 심각한 결과에 이르는 딜레마에 빠지게 된다.

 

미용외과의는 여타 다른 과 의사들에게는 없는 위험에 노출된다. 그들은 아프거나 다친 환자를 낫게 하는 것이 아니라, 건강한 사람을 ‘개선’시키기 위하여 일시적으로 그들을 ‘아프게’ 만든다. 이는 미용적으로 개선된 정도와 그에 따른 자아상에의 영향이 오직 주변사람들의 평가에만 의존한다는 사실에 의해 상황은 더 복잡해 진다. 환자와 의사는 결과를 전혀 다르게 받아들일 수 있는 것이다.

 

안타깝게도 대부분의 교육 프로그램이 환자 선택의 딜레마에 대해서는 거의 주의를 기울이지 않고 있다. 모든 이가 육감을 갖고 태어나는 것은 아니다. 현재로서는 문제있는 환자를 파악하거나 수술에 적합하지 않은 환자를 요령있게 돌려보내는 기술을 습득하는 일은 일차적으로 의사 개개인의 몫이다.

 

시술에 적합한 환자를 선택하는데 두가지 기본적인 원칙이 있다. 하나는, 노화나 타고난 생김새를 개선시키기 위해 당신에게 의뢰하는 환자의 동기를 파악하는 것이다. 다른 하나는, 환자를 시술코자 하는 당신의 동기에 대해 생각하는 것이다. 분명히 시술의 근거는 당신이 그 개인을 위해 무엇을 해줄수 있는지에 대한 현실적 평가가 되어야 한다.

 

한 환자가 시술에 적합한가의 여부는 그 부적합성이 미묘하게 표현되기 때문에 미리 알아채기가 쉽지 않다. 어쨌거나 수술환자를 선택하는데 필수적인 몇가지의 실용적인 적용과 상식적인 지침을 따름으로써, 당신과 환자 사이에 행복하지 못한 상황의 발생을 피하는데 도움이 될 것이다.

 

시술을 권유하지 말아야할 파악 가능한 특성들을 가진 몇몇 환자들의 그룹이 있다; 과도한 기대를 가진 자, 지나친 요구를 하는 환자, 수술 중독증, 배우자나 가족의 반대가 있는 환자, 타인에 의해 부추겨진 환자, 당신과 맞지 않는 환자, 신체 이형증 등.

 

지나친 기대

 

어떤 이들은 수술에 좋은 적응이 되지만 지나친 기대를 하는 경우가 있다. 그들은 그들이 요구하는 것에 대해 막연한 개념만을 가지고 있으며, 의사가 현실감을 심어주려해도 잘 들으려하지 않는 경향이 있다. 이들은 뚜렷하고 즉각적인 변화를 원하는 동시에 그들의 인생도 좋은 쪽으로 변할 것을 기대한다. 그들은 특징적으로 모든 시술에는 어느 정도의 위험성이 존재한다는 사실을 잘 수용하지 못한다.

 

경험있는 외과의들은 남성 환자들이 여성에 비해 더 빈번히 비현실적 기대를 갖는 경향이 있고 따라서 시술후 실망하는 빈도가 더 높다는 데 대체적으로 동의한다. 이런 딜레마는 미국 사회에서 남성적인 것에 대한 일반적인 태도에 기인한다고 할 수 있다. 또한 남성 환자들이 지성 피부와 굵은 뼈대가 시술 결과에 미치는 영향을 충분히 이해하지 못하는 것도 요인이 될 수 있다.

 

특히 비성형술을 받는 남성 환자들은 시술자가 만들어낼 수 있는 이상의 결과를 기대하는 경향이 있다. 성형의들이 시행하는 수술중에서도 코수술은 가장 어렵고, 그 결과를 예측하기 힘든 시술에 속한다.

 

일반적으로 비현실적인 기대를 갖는 환자들은 특히 컴퓨터 가상 이미지 작업에 적당치 않은데, 그 이유는 이것이 그들에게 보장되는 결과물로 인식될 수 있기 때문이다. 보장사항을 이행하지 않는 것은 변호되기 힘들며, 그들이 카피된 이미지를 갖고 있다면 그것은 당신에게 불리하게 사용될 수 있다.

 

요구가 많은 환자

 

간혹 유명인의 사진을 들고오는 환자들이 있으며, 때로는 그 사진 위에 원하는 모양을 그려오는 사람도 있다. 어떤 이들은 반투명 종이를 자신의 사진위에 놓고 얼마나 교정해야 될지를 표시하기도 한다. 이런 류의 환자들은 시술 과정에 대해 매우 세세한 설명을 요구하는데, 그들은 수술이란게 진흙이 아닌 생체조직을 다루는 일이라는 사실을 이해해야만 한다. 그들은 반흔의 형성과정이란게 종잡을 수 없는 것이어서 예측하거나 보장될 수 없다는 것, 성형의가 마술사가 아니어서 흉터없이 절개를 가할 수 있는 것이 아니라는 사실을 이해하여야 한다. 그들은 흉터의 위치는 조절될 수 있을지언정 흉터의 형성은 여러 가지 요인이 작용한 결과이며, 그들이 물려받은 유전자에서 기인할 수 있다는 것도 이해시켜야 한다. 이러한 사실들은 수술전에 설명되어야 하며, 수술후에는 단지 변명하는 이야기로 들릴 것이다.

 

수술중독증 환자 (The surgiholic)

 

최근 재수술 사례가 많아졌으나 이들이 수술중독증이란 범주에 자동적으로 포함되는 것은 아니며, 수술중독증은 열등한 신체상이나 더 심각하게는 정신적 문제를 보상하기 위한 행위일 수 있다. 여러 차례 성형수술을 받은 환자들은 최신의 시술경향을 꿰뚫고 있거나, 수술로써 기대할 수 있는 범주에 대한 잘 교육된 개념을 갖고있는 수가 많다. 어쨌거나 이런 중독증 환자들은 그들이 수술에 따르는 이득과 위험성에 대해 이해하고 있다고 믿게끔 행동하지만 사실은 그렇지 않다.

 

수술 경력이 많은 환자를 다룰 때 의사는 정신적인 측면뿐 아니라 전 시술자에 비해 복잡한 외과적 도전에 직면하게 되는데, 이전 수술로 인한 반흔 조직의 존재나 변경된 해부학적 구조등의 문제 때문이다. 물론 당신의 기량과 시술 결과는 전 시술자의 것과 비교될 것이며, 이러한 상황은 곧 문제의 소지를 안고 있는 것이다.

 

가족의 반대

 

비밀스럽게 시술을 요구하는 환자들을 조심해야 한다. 가족 요인은 유연성이 있긴 하지만 배우자나 가족에 비밀로 하는 경우는 의사나 환자에게 부담스러운 상황이다. 성인의 경우에는 미용수술을 위해서 타인의 승인이나 동의를 받아야 할 필요는 없다고 할지 모르나, 나는 가능하면 보호자가 같이 들어와서 설명도 듣고 동의서도 읽게 하는 것이 좋다고 생각한다.

 

수술의 동기

 

환자들은 스스로의 동기에 의하여 시술을 결정해야 한다. 타인- 친척이나 중요한 사람-을 즐겁게 해줄 목적으로 수술하려는 사람의 요구에 응하지 말아야 한다. 유방의 크기나 모양을 수정하려는 여성중에 이런 부류가 종종 있다. 명백히 이런 종류의 동기는 문제를 일으킬 소지가 있다.

 

거북한 느낌이 드는 환자

 

살다보면 여러 가지 이유로 해서 거북한 느낌이 드는 사람을 만나게 된다. 물론 당신도 타인에게 그런 느낌을 줄 수 있다. 어떤 경우든 이와같은 환자를 수술하는 것은 피해야 한다. 이는 특히 거드름을 피우는 환자- 중요한 지위에 있는 자거나 스스로 그렇게 생각하는-에서 그렇다. 이런 경우 의견차가 생겼을 때 평상시보다 더 어려운 상황이 될 것이다.

 

신체이형증 (Body dysmorphic disorder)

 

이것은 최근 주목받고 있는 중요한 정신과적 질환으로 미용의들이 숙지하고 있어야 할 것이다. 이것의 정의는 감지하기 힘들 정도로 미약한, 혹은 실제로 존재하지도 않는 생김새의 문제에 강박적으로 사로잡혀서 사회부적응에 이르는 경우를 말한다. 이 질환은 다양한 정도로 나타난다. 이것은 성형의들이 접하게 되는 가장 흔한 이상 성격으로서, 이들은 정신과의사보다도 미용외과의사들을 자신을 구원해 줄 도구로 생각한다. BDD를 다루는 정신과의사들은 이들이 수술을 통해 얻기 원하는 신체의 변화는 어김없이 비현실적인 것이며 실제 추형의 정도에 걸맞지 않는 것임을 알아내었다. BDD환자들은 심각한 정신적 혼란상태에 있기 때문에 술후 불만족이 발생하면-대부분의 경우 그렇지만- 실제 설명된 내용보다는 ‘해석된’ 내용이 그 바탕이 되는 경우가 대부분이다. 그래서 상세한 진료기록과 수술전후의 정확한 사진이 반드시 필요한 것이다.

 

중요한 점들

 

상기한 지침에도 불구하고 때로는 성형의들이 실제 필요하다고 생각되지 않는 시술을 환자의 요구에 따라 응하게 되는 경우가 있다. 환자의 동기가 적절하고 기대수준이 합리적일 때에는 수술을 거부할 정당한 사유가 될 수 없다.

 

많은 외과의들이 문제 환자들을 평가하는데 외부 스태프들의 의견이 큰 도움이 된다는 것을 알게 되었다. 이런 의견들은 집도의 자신의 느낌을 자문을 통해 지지하거나 확인하는데 도움이 된다.

 

중요한 것은 ‘모든 사람이 성형수술의 대상이 되지는 않는다’는 것이다. 성형수술이 당신의 주된 작업이라면, 기대했던 보상의 가치보다 훨씬 더 큰 스트레스를 주는 사례들에 직면하는 것은 단지 시간문제일 뿐이다. 수술결과가 좋음에도 불구하고 일이 꼬이고, 환자는 느닷없이 돌변하여 배상 운운할 때 당신이 느끼게 될 고통에 대한 보상은 어디에도 없다. 환자와의 친밀한 관계를 유지하는 것, 모든 필요한 문서화된 기록을 확보하는 것과 더불어 선명하고 날짜가 기록된 술전 및 술후의 각 단계별 사진을 통해 당신 자신을 방어하는 것은 매우 중요하다. 이런 작은 사진 한장이 하나의 사례를 만족스러운 결말로도, 또는 불만족스러운 결말로도 만들 수 있다.

 

끝으로 모든 성형의들은 성형의 불만족스런 결과나 갈등들의 발생 가능성을 완전히 방지할 수 없다는 것을 알게 되지만, 몇가지 매우 기본적인 원칙들을 고수함으로써 불유쾌한 경험들을 줄여나가는 것은 가능하다; 수술하는 기술자이기 보다는 다방면으로 갖춰진 ‘의사’가 되라. 당신만의 ‘특별한’ 술기를 과장하지 말라. 늘 환자와 친밀하고 신뢰하는 관계를 유지하는데 힘쓰라. 당신이 편안하게 느끼는 환자에게만 시술하고 신환의 경우에는 시술의 적절성 및 적합성에 대해 주의깊게 평가해야 한다.

 

정신장애를 가진 환자들의 ‘회색의 그늘’과 무언의 신호를 무시한 결과에 대한 우울한 사례들이 있다. 지난 40년간 미국에서 5명의 성형의들이 수술의 성공 여부와는 관계없이 수술결과에 불만을 품은 환자들의 총격에 희생되었다.