Treatment of perioperative hypertension in the ambulatory surgery pts.

 

Aesthetic surgery journal,  May/June-1999

William L. Higgins, MD

약 500만명에 달하는 미국인이 고혈압을 가지고 있다.  1991년의 미국 인구조사결과에 의하면, 45%에 달하는 고혈압환자가 치료를 받고있지 않으며, 혈압약을 복용중인 53%의 환자중 약 반수 정도에서만이 혈압이 잘 조절된 상태였다.  더욱이 최근의 조사결과에 의하면 혈압이 조절되는 비율이 개선되지 않고 있는 것으로 나타났다.  고혈압의 치명적인 합병증인 뇌졸중, 심부전, 신부전등을 차치하고라도, 조절되지 않은 혈압은 수술전후에 출혈과 혈종을 유발하는 특별한 문제가 된다.  

정상혈압을 갖고있던 사람이라도 수술전 진찰이나 검사도중의 adrenergic arousal의 결과로 고혈압을 보일 수 있다.  이들에서, 또 고혈압의 고위험군에 속하는 사람에서, 그리고 비교적 혈압이 잘 조절되고 있는 환자에서까지 수술전후 고혈압으로 인한 고약한 문제가 발생할 수 있다.  이들 환자들이 수술전에 그들의 주치의에 의해 혈압을 정상치로 유지케 하는 것은 중요한 일이다.  1998년, 19,000명의 고혈압환자를 대상으로 한 조사에서, 혈압과 심근경색증의 연관관계를 분석하면서 혈압치료의 목표치는 138/83 이라고 결론지었다.  

심선택적 beta-blockers와 이뇨제들은 고혈압치료의 일차 선택약이다.  ACE-inhibitor와 calcium channel blocker(CCB)들도 거의 동등하게 효과적이며, 어떤 환자에서는 더 부작용이 적다.  모든이에 잘 듣는 약은 없으며, 어떤 약에 대한 개개인의 반응은 예측하기 어렵다.  어떤 약이 사용되든 환자는 수술에 들어가기까지 혈압을 조절된 상태로 유지해야 하며, 수술후에도 가능한 빨리 치료를 계속하여야 한다. 

이와같이 주의함에도 불구하고 수술전후에 고혈압이 발생할 수 있다.  이는 주로 catecholamine과 renin의 반사적 변화에 기인하는 혈관저항의 증가로부터 온다.  통증, 방광의 팽창, 근이완제의 불충분한 역전에 의한 고탄산혈증, 깨어날 때의 흥분, 저체온증등은 모두 말초혈관수축을 유발할 수 있으며, 항고혈압 치료를 개시하기 전에 이들 요인들을 제거하여야 한다.  수술전후 고혈압 치료의 특정한 목표는 혈관확장제를 이용하여 수축된 혈관을 이완시키는 것이다.  성형외과 외래에서 사용하기 위하여, 적절한 항고혈압제들은 주사제로서 준비되어야 하고, 안전성이 높으며, 적정가능하고 조절하기 쉬우며, 환자가 복용하고 있을지도 모르는 다른 심혈관계 약물과 병용할 수 있는 것이라야 한다.

이들 범주를 만족시키는 것중, 외래 수술환자에게 가장 적당한 약으로서 두가지의 short-acting beta-blocker (esmolol과 labetalol)와, CCB인 nicardipine, 기타 몇 개의 약품이 있다.  이들 약들은 수술전이나 수술중, 수술후에도 필요에 따라 사용할 수 있다.

베타블로커들은 빈맥과 고혈압이 있는 환자에 우선적으로 사용되는 약이다.  Beta-1 blockade는 고혈압의 치료에 특히 유용하다.  선택적 beta-1 blockade의 장점은 이것이 beta-2 receptor를 자극하여 혈관확장을 유발하는 것으로서, 고혈압 환자에서 alpha-adrenergic vasoconstrictive effect를 완화하는 것이다.  Asthma, COPD, 2nd and 3rd A-V block등은 베타블로커의 금기사항이다. 

CCB들은 세가지의 다른 화합물에서 유래한다.  Phenyl alkylamines (예; verapamil), benzothiazepines (예; diltiazem), dihydropyridines (예; nifedipine, nicardipine)등이다.  Verapamil과 diltiazem은 IV용 주사제로 나와있으나, 이들은 심수축력과 전도성을 떨어뜨리기 때문에 수술전후의 고혈압에 사용되어선 안된다.  Dihydropyridines는 주로 말초 저항을 떨어뜨리는 작용을 한다. 

Nifedipine을 설하투여하는 것은 회복실에서의 고혈압 치료에 안전한 방법으로 선호되어 왔으나, 설하투여는 흡수가 불규칙할 뿐 아니라, 이의 사용으로 인한 cerebral vascular ischemia, stroke, severe hypertension, acute MI and conduction disturbance, fetal distress, death등의 부작용이 보고되었다.  Nifedipine을 이런식으로 투여하는 것에 대하여 FDA가 승인한 적이 없으며, 미연합고혈압위원회에서도 이 시술을 중지할 것을 권유하였다.

Nicardipine은 현재 미국에서 수술전후의 고혈압치료에 사용할 수 있는 유일한 CCB이다.  이것은 빠르고 효과적인 혈압조절 작용을 한다.  Nicardipine의 심근억제작용은 Nifedipine에 비해 1/10에 불과하며, 베타차단제와 병용하기에 다른 CCB들보다 더 안전한 약물이다.  이것은 또한 뇌혈류량을 증가시키기 때문에 허혈성 뇌혈관질환의 병력이 있는 경우에 특히 유용하다. 

술수 고혈압의 비특이적인 요인들이 진통제, 진정제, 배뇨등으로써 적절히 치료된 후에 외래 베이스의 성형수술 환자에 사용할 수 있는 최적의 고혈압 치료제로는

(1) short-term beta-blockers (esmolol, labetalol) (2) CCB nicardipine 이며, 이들은 심근에 대한 억제없이 조절가능한 혈관확장을 제공한다.

혈압치료를 받은적이 없는 환자에서 경한 고혈압이 지속되는 경우, 금기사항이 없다면 beta-1-selective beta-blocker인 atenolol(Tenormin 50mg daily)을 처방하여 보내거나, 주치의의 처방에 따르도록 한다.  불안에 의해 촉발된 수축기혈압의 상승이 경하게 지속될 때에는 진정제를 약하게 (valium 2.5~5mg two times daily) 주어 보낼수도 있다.  그러나 뚜렷한 고혈압이 지속되는 경우에는 입원가료가 권장된다.

 

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