Reducing the incidence of dry eye symptoms after blepharoplasty

 

Steven Fagien, MD

Aesthetic surgery journal  Sep/Oct-2004

서론

순조롭게 시행된 안검성형술후 발생하는 건성안증후군(DES; dry eye syndrome)은 시술자를 당황케 하는 것이다.  기껏 좋은 수술을 해 놓고도 이물감, 통증, 유루, 눈부심, 시력감퇴등의 증상 때문에 좋은 소리를 못듣게 된다.  증상은 경미한 것으로부터 희한하게 심각한 것이 되기도 한다.  수술기법의 발전에도 불구하고 이것은 흔히 발생하며, 아마도 예전보다 더 빈번히 문제가 되는 것은 2차수술이 많아진 때문으로 보인다. 

Determining who is at risk

Shirmer's test등의 술전검사가 흔히 행해지고 있으나, 검사자에 따른 편차가 큰 이유등으로 해서 고위험군을 스크리닝하는데 별 도움이 안되는 것으로 생각된다.

Causes of DES after blepharoplasty

안검성형술후의 건성안증후군은 여러가지 원인에 의하지만 대부분은 안검기능의 저하에 의해 온다. 

* DES의 가장 흔한 원인은 토안와 그로인한 노출성 각막염이다.  토안은 상안검이나 하안검, 혹은 둘다의 불완전 폐쇄에 의하며, 그 원인은 다양하다.  토안은 무증상의 경우부터 만성적 장애에 이르기까지 다양하며, 다행히 많은 경우 일시적이고, 수술직후 나타나며, 부기가 빠지고 나면 증상이 개선되거나 오히려 악화되기도 한다.

* 감소된 안검기능은 외안각의 고정이 불충분한데서 흔히 기인하므로, 확실한 고정이 필수적이다.

* 피부와 근육의 지나친 절제나 근육의 조작에 의한 안륜근 기능저하는 일시적인 안검기능저하를 유발하게 된다.  안륜근의 기능저하가 장기화되면 주로 하안검에서 안검의 위치이상을 초래하게 되며 이는 지속적인 문제가 될 수 있다.  피부와 근육의 과도한 절제로 인한 심한 안구의 증상은 젊은 사람에게서 처음 수술하는 경우에는 많지 않고, 나이든 사람이나 폐경을 앞둔 여성, 갑상선 안질환을 가진 환자에서 재수술하는 경우 더 자주 발생한다. 

* 안검의 기능부전은 chemosis(결막수종)을 유발할 수 있는데, 이는 안검의 위치이상과 안구노출을 악화시키는 vicious cycle을 통하여 만성화 될 수 있다.

Patients predisposed to DES

건성안증후군을 예방하기 위한 첫 단계는 주의깊은 스크리닝이다.  위험성이 있다고 판단되는 경우라 해서 무조건 수술이 불가한 것은 아니고, 수술이 증세를 경감하거나 악화를 방지하는 쪽으로 변경되어야 한다. 

다음은 고위험군에 속하는 조건들이다.

* 술전에 건성안증후군의 증세가 있는 자.

* 안검성형술의 기왕력이 있으며, 술후 안륜근기능부전, 안검퇴축, 토안등의 증세가 있었던 자.

* 하안검이 지나치게 이완되어있거나, 안륜근의 기능부전을 유발할 수 있는 광범위한 안륜근의 박리를 시행하는 경우에서 처럼 견고한 안각고정을 요하는 경우.

* 갑상선질환자.

* 항히스타민제를 사용하는 알러지환자.

* 라식이나 안구내 수술을 받은 자.

Procedures that may exacerbate DES

* 광범위한 skin-muscle flap을 일으키는 경우. - skin flap tech.은 DES의 빈도가 적다.

* 광대와 협부의 거상을 위한 광범위한 골막하및 안륜근의 박리.

* 상안검성형술과 그로인한 토안의 기왕력

* 안각고정술 및 성형술이 DES를 악화시킬수도 있으나, 이 경우는 일시적.

* 라식등의 각막, 굴절수술의 기왕력

* 안륜근의 repositioning과 high extended SMAS가 combine된 경우

* 전두부거상술, 특히 과도한 상안검성형술과 결합된 경우

* 추미근의 transpalpebral resection

Procedures less likely associated with DES

다음의 수술들은 DES를 악화시킬수도 있으나, 적절하게 시행된다면 괜찮다.  세심한 시술과 적절한 술전 상담, emollients의 충분한 사용등이 증세를 막을 수 있다.

* 하안검의 지방조작을 위한 경결막 어프로치.

* 안검하수의 교정을 위한 상안검의 경결막 어프로치

* 하안검의 속눈썹하 절개 (특히 skin-flap tech.)시 적절한 외안각고정이 이루어진 때.

* 외안각고정술 및 성형술.

Reducing the risk of DES

* 전두부거상술과 상안검성형술을 동시에 할 때에는 꼭 필요한 경우에만 적절한 방법으로 시행해야 한다.

* 상안검 성형술시에는 스킨만을 제거하는 등 보존적으로 하고, 안륜근의 절제는 최소한으로 한다.

* 하안검 지방절제술시 경결막 어프로치를 하여 하안검후인근을 release한다.

* 하안검 성형술시 skin flap tech.을 사용하고, 검판전 안륜근을 보존하도록 한다.

* 안륜근의 절제가 필요할 때에는 외측 안륜근의 견고한 고정이 필요하다.

* 피부의 절개나 절제, 레이저박피등의 조작을 가한 경우에는 모든 환자에서 외안각의 suspension을 시행한다.

* 하루동안 traction (Frost) suture를 해둔다.

* 결막수종의 가능성이 있는 모든 환자에서 temporary suture tarsorrhaphy를 시행한다.

Discussion

DES의 발생을 억제하기 위한 조치는 술전 평가에서부터 수술전후에 이르기까지 지속된다.  하안검 retraction의 위험은 수술직후주터 시작된다.  하안검성형술이 나무랄데없이 치러졌다 하더라도 때로는 하안검의 위치이상이 초래될 수 있다. 

경결막 어프로치의 여러 장점들중의 하나는 하안검 후인근의 release가 수술직후에 하안검연의 상방이동을 초래하는 것이다.  예전에 나는 결막절개부위를 캣것으로 한바늘 떠 주었었는데 이것이 불필요하다는 것을 깨달았다.  더구나 열린 창상은 하안검후인근의 작용을 제거함으로써 여유공간을 만들어주어 안검이 좋은 위치에 있게끔 해 준다.  봉합을 하지 않는것의 또다른 이점은 구후출혈시의 compartmentalization syndrome의 빈도를 줄여주는 것이다.  드물게는 경한 하안검 retraction이 결막절개술에 의해 치료되어 이식술이 필요없게 되는 경우도 있다.  결막절개가 DES에 대한 치료효과가 있다는 주장도 있지만 이런경우는 드물며, 기껏해야 결막절개가 잘 시행된 경우, DES가 발생하지 않거나 악화되지 않는 정도이다.

부기와 출혈반을 억제하기 위한 얼음주머니는 잘못 적용할 경우 하안검을 아래로 밀어 안검의 위치이상을 초래할 수 있다.  안검의 traction suture나 tarsorrhaphy등은 수술 직후의 안검위치이상을 줄이는데 도움이 된다.  안검의 퇴축은 각결막의 노출을 증대시키며, 특히 skin-muscle flap의 적용등에 의한 안륜근의 기능부전이 동반될 경우 결막수종을 초래할 수 있다.  결막수종은 다시금 안검의 위치이상을 악화시켜 안구와 안검의 밀착을 더욱 나쁘게 한다.  그 결과 단기적인 증상과 장기적인 안검의 위치이상, 그리고 미용적인 실패와 DES가 초래될 수 있다.  이들 모든 것은 적절한 외과적, 내과적 조치들에 의해 예방되거나 현저히 줄일 수 있다.

Surgical and management "Pearls" to reduce lid malposition and DES after lower eyelid blepharoplasty

하기의 조치들을 개개인의 상황에 따라 선택적으로 적용하여 하안검성형술을 시행한 대부분의 환자에서 저명한 DES의 발생을 억제할 수 있었다.

* 외안각의 suspension시 결막의 절개창을 오픈하여둔다.

* 안륜근의 외측부위를 안와의 외측 가장자리에 튼튼하게 매달아 안검의 위치와 기능을 좋게 한다.

* 하안검의 피부절제는 보존적으로 하고 근육은 남겨둔다.

* 하안검에 견인봉합을 걸어 약간 당겨지게 하여 이마에 테이핑 하여둔다.  이것은 하룻밤동안 유지하여 환자가 안검의 위치이상에 대한 걱정없이 얼음팩을 얹을 수 있게 해 준다.  이것은 또한 각막의 노출과, 각막표면에 직접 압력이 가해지는 것과, 술후의 토안등을 예방하여준다.

* 윤활제 (인공눈물과 연고)를 처방하여 지속적으로 사용케 하며, 이들의 빈번한 사용에도 증세가 지속될 때는 punctal plugs의 사용을 고려한다.

* 첫 1주동안 항생제와 스테로이드가 함유된 안약과 연고를 준다.

* 수술중 덱사메타손 4mg IV하고 술후 2~3일간 유지량으로 4mg IM 한다.  술후 4일째, 결막부종이 생기거나, 지속되거나, 악화되는 경우, 프레드니손을 4일간 테이퍼링하며 투여한다. (첫째날 40mg, 둘째날 30mg, 셋째날 20mg, 넷째날 10mg)

DES는 미용적으로 만족한 수술이 되었더라도 환자에게 불안감을 주는 요인이 되며, 상기한 조치들은 가장 어려운 케이스에서도 좋은 결과를 내는데 도움이 되는 것이었다.

 

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